立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立て替え払いをしたとき
| 必要書類 |
|
【添付書類】
|
| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 |
健康保険組合 |
| 備考 |
「医療費を全額自己負担したとき」を除き、医療機関から健保へ提出される『診療報酬明細書』を確認後に支給可否が決定するため、支給までには少なくとも診療月から3ヵ月程度の時間を要します、 |
| 療養費の支給対象事由 |
申請書に添付する書類 |
| 医療費を全額自己負担したとき |
【処方箋により薬局で調剤を受けた場合】
- ※申請書は診療（調剤）報酬明細書または領収（診療）（調剤）明細書1件毎に1枚必要です。
|
| 医師の指示により、コルセット・サポーターなどの治療用装具を購入、装着したとき |
- 医師の作成指示書または意見書、装着証明書等
（必須記載事項）
1. 受診者の氏名、生年月日、傷病名
2. 医療機関の名称、所在地、医師の氏名
3. 医師が治療上、装具の着用が必要であると認めた年月日
4. 医師が製作等を指示した装具の名称
5. 医師が装具の装着を確認した年月日
- 領収書
（必須記載事項）
1. 料金明細（名称、採型区分・種類等、価格）
2. オーダーメイドまたは既製品の別
（既製品の場合、製品名を含む）
3. 義肢装具工の氏名
- 治療用装具写真添付台紙
購入したすべての装具の写真必須
|
| 9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき |
- 眼鏡等作成指示書
（検査結果、傷病名の記載があるもの）
- 領収書（宛名が該当児または該当児の名前の記載があるもの）
|
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき |
- 施術所の所定用紙「療養費支給申請書」（はり・きゅう用）または（あんま・マッサージ用）
- 医師の同意書（有効期間内における２回目以降においては省略可）
- 領収書
- 施術報告書（写し）
（施術報告書交付料の申請がある場合のみ）
- １年以上・月１６回以上施術継続理由・状態記入書（初療の日から１年以上経過している患者であり、かつ、１月間の施術を受けた回数が16回以上の場合）
- 往療内訳表
（往療料が算定されていた場合のみ）
|
| 生血液の輸血を受けたとき |
|
| 骨髄や臓器を移送したとき |
- 医師の意見書
- 運搬や医師の派遣に係る詳細が分かるもの（経路、費用、医師の派遣があった場合には医師名等）
|
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪郭指持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき |
- 医師の作成指示書等（備考として疾病名が記載された処方箋等支給対象となる疾病のための指示したことが確認できるもの）
- 領収書
|
- 証明書類は写しと記載されているものを除き、すべて原本を提出してください。提出された証明書類は返却できません。他の申請や、所得税の医療費控除等に使用されるなどで証明書類が必要な場合は、原本証明を発行しますのでお申し出ください。
弾性着衣等を購入したとき
そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
| 申請書に添付する書類 |
- 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
- 領収書（商品名・型番・内訳ごとの価格・個数等の記載があるもの）
|
| 弾性着衣の種類 |
弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 |
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。 |
慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
| 申請書に添付する書類 |
- 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
- 領収書（商品名・型番・内訳ごとの価格・個数等の記載があるもの）
|
| 弾性着衣の種類 |
弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） |
| 備考 |
1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります） |
海外で病気やけがをしたとき
| 必要書類 |
医療機関ごとに受診月毎、また入院・入院外毎に作成してください
|
【添付書類】
- 領収書
- パスポートの写し（顔写真と出入国スタンプのページ）
|
| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 |
健康保険組合 |
| 備考 |
- 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
- 診療内容明細書および領収明細書は、必ず海外の医療機関で記入を受けてください。
|
入転院をするのに歩けないとき
| 必要書類 |
|
【添付書類】
- 領収書およびその明細のわかるもの
- 以下1～4の事項を記載した医師または歯科医師の意見書
- 移送を必要と認めた理由（付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由）
- 移送経路、移送方法および移送年月日
- 診療年月日
- 医師または歯科医師の記名および押印
- ※領収書等が外国語で記載されている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した翻訳文
|
| 提出期限 |
すみやかに |
| 対象者 |
病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者 |
| お問合せ先 |
健康保険組合 |
| 備考 |
申請する前に「移送費」に該当するか否かを当組合にお問い合わせください。また、申請書はダウンロードできませんので、お問い合わせ後に当組合から送付いたします。 |
ページ先頭へ戻る
