立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき
海外で病気やけがをしたとき
入転院をするのに歩けないとき

立て替え払いをしたとき

必要書類	療養費支給申請書(A4) ※原則、申請書は1件毎に1枚必要です。
必要書類	【添付書類】下表参照他人の行為による傷病の場合、「他人の行為により病気やけがをしたとき」を確認の上、『第三者の行為による傷病届』を添付してください。
提出期限	すみやかに
対象者	下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
お問合せ先	健康保険組合
備考	「医療費を全額自己負担したとき」を除き、医療機関から健保へ提出される『診療報酬明細書』を確認後に支給可否が決定するため、支給までには少なくとも診療月から3ヵ月程度の時間を要します、

療養費の支給対象事由	申請書に添付する書類
医療費を全額自己負担したとき	診療報酬明細書（医療機関発行）または領収（診療）明細書（医療機関証明）領収書【処方箋により薬局で調剤を受けた場合】調剤報酬明細書（薬局発行）または領収（調剤）明細書（薬局証明）領収書 ※申請書は診療（調剤）報酬明細書または領収（診療）（調剤）明細書1件毎に1枚必要です。
医師の指示により、コルセット・サポーターなどの治療用装具を購入、装着したとき詳細についてはこちらをご覧ください。	治療用装具作製指示装着証明書領収書治療用装具写真添付台紙
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき詳細についてはこちらをご覧ください。	弱視等治療用眼鏡等作製指示書領収書
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき	施術所の所定用紙「療養費支給申請書」（はり・きゅう用）または（あんま・マッサージ用）医師の同意書（有効期間内における2回目以降においては省略可）領収書施術報告書（写し）（施術報告書交付料の申請がある場合のみ） 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（初療の日から1年以上経過している患者であり、かつ、1月間の施術を受けた回数が16回以上の場合）往療内訳表（往療料が算定されていた場合のみ）
生血液の輸血を受けたとき	輸血証明書領収書
骨髄や臓器を移送したとき	医師の意見書運搬や医師の派遣に係る詳細が分かるもの（経路、費用、医師の派遣があった場合には医師名等）
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪郭指持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき	医師の作成指示書等（備考として疾病名が記載された処方箋等支給対象となる疾病のための指示したことが確認できるもの）領収書

証明書類は写しと記載されているものを除き、すべて原本を提出してください。提出された証明書類は返却できません。他の申請や、所得税の医療費控除等に使用されるなどで証明書類が必要な場合は、原本証明を発行しますのでお申し出ください。

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清（広範囲切除）を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）領収書（商品名・型番・内訳ごとの価格・個数等の記載があるもの）
弾性着衣の種類	弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ（これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療
申請書に添付する書類	弾性着衣等装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）領収書（商品名・型番・内訳ごとの価格・個数等の記載があるもの）
弾性着衣の種類	弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯）
備考	1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。療養費の支給は1回のみ（治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります）

海外で病気やけがをしたとき

必要書類	医療機関ごとに受診月毎、また入院・入院外毎に作成してください療養費支給申請書 (A4) 調査に関わる同意書 (A4) 診療内容明細書（医科・調剤） (A4) 領収明細書（医科・調剤） (A4) 診療内容明細書（歯科） (A4) 健康保険用国際疾病分類表
必要書類	【添付書類】領収書パスポートの写し（顔写真と出入国スタンプのページ）
提出期限	すみやかに
対象者	海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
お問合せ先	健康保険組合
備考	給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。診療内容明細書および領収明細書は、必ず海外の医療機関で記入を受けてください。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類	移送費支給申請書
必要書類	【添付書類】領収書およびその明細のわかるもの以下1～4の事項を記載した医師または歯科医師の意見書移送を必要と認めた理由（付添いがあったときは、併せてその付添いを必要と認めた理由）移送経路、移送方法および移送年月日診療年月日医師または歯科医師の記名および押印 ※領収書等が外国語で記載されている場合は、翻訳者の住所・氏名を明記した翻訳文
提出期限	すみやかに
対象者	病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
お問合せ先	健康保険組合
備考	申請する前に「移送費」に該当するか否かを当組合にお問い合わせください。また、申請書はダウンロードできませんので、お問い合わせ後に当組合から送付いたします。

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