立て替え払いをしたとき
健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。
立て替え払いをしたとき
旅先で急病になったときなど、マイナ保険証等を使用せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。
- 参考リンク
このようなときも療養費が支給されます
健康保険では、次のような場合で、療養の給付（保険証を提示して医療行為を受けること）が困難であると健保組合が認めたときにのみ「療養費」が支給されます。
内容を審査したうえで支給の可否を決定するため、2ヵ月以上時間を要することがあります。なお、医師に装具の作製を薦められた場合でも、健保組合の判断により、「療養費」の支給対象とならないことがあります。
| 療養費の支給対象事由 | 給付内容 |
|---|---|
| 医師の指示によりコルセット・サポーター等の治療用装具を購入・装着したとき 【支給対象となるもの】（すべての項目に該当）
|
基準料金の7割 （小学校入学前は8割） |
| 9歳未満の小児の弱視、斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正の治療に必要であると医師が判断して、処方した眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき（アイパッチ・プレネル膜プリズムについては対象外） 【更新について】 更新前の治療用眼鏡等の装着期間によって次の通り支給対象とする（医師の指示日が基準） 5歳未満：装着期間が1年以上ある場合のみ 5歳以上：装着期間が2年以上ある場合のみ |
上限の範囲内の7割 （小学校入学前は8割） |
下記の疾患の治療のため弾性着衣等を購入したとき
前回の購入から6ヵ月以上が経過していること（医師の指示日が基準） |
上限の範囲内の7割 （小学校入学前は8割） |
| 保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき | 基準料金の7割 （小学校入学前は8割） （はり・きゅう） （あんま・マッサージ） |
| 生血液の輸血を受けたとき | 基準料金の7割 （小学校入学前は8割） |
| 骨髄や臓器を移送したとき | 基準料金 （実費額を限度） |
| スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 【更新について】 前回の購入から5年以上が経過していること |
上限の範囲内の７割 |
下記の装具には支給上限があります。
| 治療用眼鏡等 | 眼鏡 | 38,902円 |
|---|---|---|
| コンタクトレンズ（1枚） | 16,324円 | |
| 弾性着衣等 | 弾性ストッキング | 28,000円 （片足用の場合、25,000円） |
| 弾性スリーブ | 16,000円 | |
| 弾性グローブ | 15,000円 | |
| 弾性包帯 | 上肢 7,000円 下肢 14,000円 |
|
| 輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズ（１枚） | 158,000円 | |
- ※療養費は非課税です。そのため購入時に消費税が課税されていたとしても、税抜き価格に対して療養費を算定します。
海外で病気やけがをしたら
海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。
支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
- ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
- 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類（パスポート等）の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
- 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
- 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
- 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。
入転院するのに歩けないとき
移送費（被扶養者の場合は「家族移送費」）
病気やけがにより歩行することが著しく困難な患者が、治療のため入院または転院しなければならないとき、医師が必要性を認めた場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。
移送費を受けられる基準
医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。
- 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
- 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
- 緊急その他やむを得ないこと
移送費が支給される事例
健康保険法施行規則第81条に基づく行政通達：「移送費」支給の具体的事例
- 負傷した患者が災害現場等から医療機関に緊急に移送された場合。
- 離島等で疾病にかかり、又は負傷し、その症状が重篤であり、かつ、傷病が発生した場所の付近の医療施設では必要な医療が不可能であるか又は著しく困難であるため、必要な医療の提供を受けられる最寄りの医療機関に移送された場合。
- 移動困難な患者であって、患者の症状からみて、当該医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合。
移送費として認められない事例
- 近くに十分な治療を受けられる病院があるにも関わらず、離れた病院へ移送する場合
- 旅行先・出張先などで入院し、治療を受けた後、自宅近くの病院へ移送する場合
- 緊急入院後や手術後、症状が安定した頃に他の病院や施設へ移送する場合
- 退院する際に歩行ができないために移送する場合
- 自宅から通院するためにかかる交通費
- 重傷のため移送車を使用した場合でも、医師の指示によらず自己都合で手配した場合
支給内容
もっとも経済的な通常の経路および方法によって移送された場合の費用として当組合が算定し、実際にかかった費用と比べて少ない額を「移送費」として支給します。
移送費の支給対象となる費用
支給の対象となる費用は、
- 自動車、電車などを利用したときは、その運賃
- 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など
です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、移送費ではなく療養費として別途支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。