• 療養費支給申請書
• 治療用装具製作指示装着証明書
  （必須記載事項）
  1. 受診者の氏名、生年月日、傷病名
  2. 医療機関の名称、所在地、医師の氏名
  3. 医師が治療上、装具の着用が必要であると認めた年月日
  4. 医師が製作等を指示した装具の名称
  5. 医師が装具の装着を確認した年月日
• 領収書
  （必須記載事項）
  1. 料金明細（名称、採型区分・種類等、価格）
  2. オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合、製品名を含む）
  3. 義肢装具士の氏名
• 治療用装具写真添付台紙
  購入したすべての装具の写真必須

ご提出いただいた書類の返却はいたしません。添付書類は原本を添付し、必要に応じてコピーをとってください。

• 療養費支給申請書
• 弱視等治療用眼鏡等作製指示書（検査結果、傷病名の記載があるもの）
• 領収書（宛名が該当児または該当児の名前の記載があるもの）

ご提出いただいた書類の返却はいたしません。添付書類は原本を添付し、必要に応じてコピーをとってください。