• 人間ドック補助金申請書 (A4)
• 記入例

• 領収書

• 申請書は事業主経由で提出してください。
• 人間ドックの他にも検診を受診している場合、領収書には内訳を記載する等、人間ドックの費用が分かるようにしてください。

• 脳ドック補助金申請書 (A4)
• 記入例

• 領収書

• 申請書は事業主経由で提出してください。
• 脳ドックの他にも検診を受診している場合、領収書には内訳を記載する等、脳ドックの費用が分かるようにしてください。

• 四大疾病検診補助金申請書（被保険者用） (A4)
• 記入例

【添付書類】

個人宛の領収書がある場合は領収書

• 定期健康診断時に検診を受けた方で、個人宛の領収書等がない場合は、事業主の証明が必要です。
• 複数の検診を受診した場合、領収書には内訳を記載する等、補助金を申請する検診の費用が分かるようにしてください。
• 申請書は事業主経由で提出してください。
• 申請は1回／年に限ります。複数項目受診する場合はすべてまとめて申請してください（1回目の申請で限度額に満たない場合でも、同年度中に再度申請することはできません）。

• レディース一般健診補助金申請書 (A4)
• 記入例

【添付書類】

個人宛の領収書がある場合は領収書

• 「事業所健診」を受診した方で、個人宛の領収書等がない場合は、事業主の証明が必要です。
• 申請書は事業主経由で提出してください。
• 申請は1回／年に限ります。複数項目受診する場合はすべてまとめて申請してください（1回目の申請で限度額に満たない場合でも、同年度中に再度申請することはできません）。

• レディースがん検診補助金申請書 (A4)
• 記入例

【添付書類】

領収書

• 「けんぽ共同健診」及び「事業所健診」の受診時に、がん検診を受診した場合は申請の必要はありません。
• 複数の検診を受診した場合、領収書には内訳を記載する等、補助金を申請する検診の費用が分かるようにしてください。
• 申請書は事業主経由で提出してください。
• 申請は1回／年に限ります。複数項目受診する場合はすべてまとめて申請してください（1回目の申請で限度額に満たない場合でも、同年度中に再度申請することはできません）。